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２０１２年 認知療法／認知行動療法セミナー
【申し込み方法】
下記の参加申込書／認知療法セミナーをコピー＆貼り付け（ペースト）して必要事項を御記入の上メールで、または同内容をFAXでお送り下さい。
受講料入金確認後に、正式申込みとさせていただき、「受講票」「会場地図」をお送りいたします。
※当セミナーは人数限定で行うために、予約受付（申込書送付のみ）は行ってお
りません。
定員になった場合、キャンセル待ちとさせていただきます。
キャンセル待ちの方々については、予約受付とさせていただきます。
【お支払方法】
当日会場では受講料の入金業務を行いませんので、下記の方法にてお早めにご入金ください。
（予約全納制）
１，銀行振込
銀行名：ゆうちょ銀行
口座名：株式会社 リスタ
記号：１０２９０
口座番号：１７７０９５９１
２，銀行振込
銀行名：みずほ銀行・新横浜支店・普通預金
口座名：株式会社 リスタ
口座番号：１５７８４２６
３，銀行振込
銀行名：横浜信用金庫・六角橋支店・普通預金
口座名：株式会社 リスタ
口座番号：３１８９９７
４，現金書留
【申込取消】
ご都合で参加できなくなった場合には、下記のキャンセル料を申し受けます。
必ず取り消しのご連絡をお願い致します。
２０１２年度
３シリーズ認知行動療法セミナー・前期
認知行動療法の基礎を学ぶ
Ａ−日程：１月２２日(日)開催 Ｂ−日程：２月１９日(日)開催 終了
認知行動療法の技法を学ぶ
Ｃ−日程：３月１８日(日)開催 Ｄ−日程：４月２２日(日)開催 終了
認知行動療法を症例から学ぶ
Ｅ−日程：５月２０日(日)開催
２０１２年５月６日(日曜日)以前のお取り消しにつきましては、返金手数料１０００円を差し引き残金をご返金いたします。
開催２週間以内の２０１２年５月７日(月曜日)以降の取り消しにつきましては、ご参加のお取り消し（ご返金）は致しかねますので、代理の方のご出席をお願いいたします。
Ｆ−日程：６月１７日(日)開催
２０１２年６月３日(日曜日)以前のお取り消しにつきましては、返金手数料１０００円を差し引き残金をご返金いたします。
開催２週間以内の２０１２年６月４日(月曜日)以降の取り消しにつきましては、ご参加のお取り消し（ご返金）は致しかねますので、代理の方のご出席をお願いいたします。
３シリーズ認知行動療法セミナー・後期
認知行動療法の基礎を学ぶ
Ｇ−日程：６月１０日(日)開催
２０１２年５月２７日(日曜日)以前のお取り消しにつきましては、返金手数料１０００円を差し引き残金をご返金いたします。
開催２週間以内の２０１２年５月２８日(月曜日)以降の取り消しにつきましては、ご参加のお取り消し（ご返金）は致しかねますので、代理の方のご出席をお願いいたします。
Ｈ−日程：７月２２日(日)開催
２０１２年７月８日(日曜日)以前のお取り消しにつきましては、返金手数料１０００円を差し引き残金をご返金いたします。
開催２週間以内の２０１２年７月９日(月曜日)以降の取り消しにつきましては、ご参加のお取り消し（ご返金）は致しかねますので、代理の方のご出席をお願いいたします。
認知行動療法の技法を学ぶ
Ｉ−日程：８月１９日(日)開催
２０１２年８月５日(日曜日)以前のお取り消しにつきましては、返金手数料１０００円を差し引き残金をご返金いたします。
開催２週間以内の２０１２年８月６日(月曜日)以降の取り消しにつきましては、ご参加のお取り消し（ご返金）は致しかねますので、代理の方のご出席をお願いいたします。
Ｊ−日程：９月 ２日(日)開催
２０１２年８月１９日(日曜日)以前のお取り消しにつきましては、返金手数料１０００円を差し引き残金をご返金いたします。
開催２週間以内の２０１２年８月２０日(月曜日)以降の取り消しにつきましては、ご参加のお取り消し（ご返金）は致しかねますので、代理の方のご出席をお願いいたします。
認知行動療法を症例から学ぶ
Ｋ−日程：１０月２１日(日)開催
２０１２年１０月７日(日曜日)以前のお取り消しにつきましては、返金手数料１０００円を差し引き残金をご返金いたします。
開催２週間以内の２０１２年１０月８日(月曜日)以降の取り消しにつきましては、ご参加のお取り消し（ご返金）は致しかねますので、代理の方のご出席をお願いいたします。
Ｌ−日程：１１月１８日(日)開催
２０１２年１１月４日(日曜日)以前のお取り消しにつきましては、返金手数料１０００円を差し引き残金をご返金いたします。
開催２週間以内の２０１２年１１月５日(月曜日)以降の取り消しにつきましては、ご参加のお取り消し（ご返金）は致しかねますので、代理の方のご出席をお願いいたします。
夫婦(カップル)・家族の認知行動療法セミナー
２０１２年６月１７日(日曜日)以前のお取り消しにつきましては、返金手数料１０００円を差し引き残金をご返金いたします。
開催２週間以内の２０１２年６月１８日(月曜日)以降の取り消しにつきましては、ご参加のお取り消し（ご返金）は致しかねますので、代理の方のご出席をお願いいたします。
同時申込者の方へ
上記の日程に合わせてキャンセルをされた場合、上記の方法で手続きさせていただきます。
なお、キャンセルされるセミナーが１つの場合で、残りのセミナーを受講される場合は、残りの受講費用を差し引いた差額をご返金させていただきます。
【お願い】
セミナー会場でのカメラ、ビデオ等の撮影はご遠慮ください。
【セミナー中止の場合】
受講者数によっては、セミナーが不成立になる場合がございます。
その場合は受講料全額返金いたします。
【申し込み／お問い合わせ先】
株式会社 リスタ／リスタ・カウンセリング・ルーム
（電話受付 ＡＭ１０：００〜ＰＭ５：００）
〒２２２−００３３ 神奈川県横浜市港北区新横浜２−１４−４
シルバービル１Ｆ
ＴＥＬ／ＦＡＸ ０４５−５４８−８８６１
ｅ−ｍａｉｌ ： info@y-sinrisoudan.ne.jp
ＵＲＬ ： http://www.y-sinrisoudan.ne.jp/
※キャンセル待ちにつきまして
定員になったコースにつきましては、キャンセル待ちのお申し込みとさせてい
ただきます。
キャンセル待ちをご希望の方は、お申し込みをいただきキャンセルが出ました
ら、当センターからご連絡をさせていただきます。
キャンセル待ちの費用につきましては、当センターからのご連絡後に、
ご入金を行っていただきます。
 ／認知行動療法セミナー
【ここよりお書きください】
コース：(複数申し込みの場合も、該当のものだけ残してください)
３シリーズ認知行動療法セミナー
(一括申し込みの方該当のものだけを残してください)
◆２０１２年度 前期
３、認知行動療法を症例から学ぶ
Ｅ−日程(５月２０日) Ｆ−日程（６月１７日）
キャンセル待ち
◆２０１２年 後期
１、認知行動療法の基礎を学ぶ
Ｇ−日程(６月１０日) Ｈ−日程（７月２２日）
２、認知行動療法の技法を学ぶ
Ｉ−日程(８月１９日) Ｊ−日程（９月２日）
３、認知行動療法を症例から学ぶ
Ｋ−日程(１０月２１日) Ｌ−日程（１１月１８日）
◆夫婦(カップル)・家族の認知行動療法(７月１日)
参加者氏名：
フリガナ：
性別：
年齢：
連絡先(住所)：
〒
電話：
ＦＡＸ：
E-mail：
勤務先（学校名・学年）：
職名：
あなたは日本認知療法学会員ですか。(該当のものだけ残してください)
会員 ／ 非会員
職種／専門分野 (該当のものだけを残してください)
１，心理士（カウンセラー） ２，医師 ３，教師 ４，看護師 ５，その他（ ）
学生の方へ (該当のものだけ残してください)
１，心理学専攻 ２，医学専攻 ３，看護学専攻 ４，教育学専攻
５，福祉学専攻 ６，その他（ ）
このセミナーをどのようにしてお知りになりましたか。
(該当のものだけ残してください)
１，ダイレクトメール ２，当センターホームページ
３，以前に参加した経緯から ４，勤務先・学校等の掲示
５，知人からの紹介 その他( )
お支払方法 (該当のものだけ残してください)
銀行振込：ゆうちょ銀行／みずほ銀行／横浜信用金庫
現金書留
【-----ここまで-----】
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